МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Заседание МНОАР 21 ноября 2017 г.

Заседание МНОАР пройдет с 18:00 в конференц-зале кардиологического корпуса РНЦХ им.Петровского РАМН, Абрикосовский пер., д.2, корпус A, 3-й этаж.

Лекция начнется в 17:00 в конференц-зале кардиокоруса.

     

    ПОВЕСТКА ЗАСЕДАНИЯ

    .:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   проф. А.М.Овезов

    .:. ЛЕКЦИЯ:   проф. А.Ю.Буланов
    «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ: АКЦЕНТ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА»
     

    . . . . . . . . . . .

 

:. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ МАССИВНОГО ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
:. Шифман Е.М.
:. МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, г. Москва

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смерти в мире и занимают до 25% в ее структуре.

Положение 1. На всех этапах беременности (а иногда и до ее наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным. Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений "4Т": "тонус" — снижение тонуса матки; "ткань" — наличие остатков плаценты в матке; "травма" — раз-рывы мягких родовых путей и матки; "тромбы" — нарушение гемостаза. В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации бере-менной от 1-го до 3-го уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.).

Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери, должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови на 3-м уровне.

Положение 2. На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки для хирургической остановки кровотечения. На догос-питальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

Положение 3. При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кро-вотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследование для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки — геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операцион ной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

............................................

 

:. ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
:. Валетова В.В.
:. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (РМАНПО), г. Москва

Результаты лечения больных с массивной кровопотерей зависят от многих факторов, включая своевременную хирургическую остановку кровотечения, характеристики анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Также важную роль играет развернутый интраоперационный мониторинг.

При транспортировке и на начальных этапах хирургического лечения интенсивная терапия направлена на поддержание целевого среднего артериального давления не ниже 60 мм рт.ст. и систолического артериального давления не выше 80-90 мм рт.ст. Избыточная инфузия увеличивает темп кровотечения, усугубляет расстройства коагуляции и метаболизма, повышает риски гнойно-септических осложнений, полиорганной дисфункции и летального исхода в послеоперационном периоде. Так, при кровопотере 20-40% ОЦК при интраоперационном объеме инфузионно-трансфузионной терапии, превышающем объем кровопотери в 4 раза, риски развития гнойно-септических осложнений повышаются в 2-3 раза, а вероятность выжить снижается в 6 раз.

Начинать возмещение ОЦК при массивной кровопотере следует с кристаллоидных растворов, комбинируя их с симпатомиметиками и инотропными агентами. В большинстве случаев организовать мониторинг центральной гемодинамики в экстренной операционной достаточно сложно. В этой ситуации инотропная поддержка показана при отсутствии эффекта от инфузионнотрансфузионной терапии и норадреналина. Безопасный темп введения кристаллоидов не превышает 40 мл/(кг*ч) , в противном случае риск летального исхода повышается в несколько раз. Учитывая исследования последних лет, необходимо ограничить использование коллоидных инфузионных сред, строго соблюдать рекомендованные дозировки. Например, безопасная скорость введения гидроксиэтилкрахмала (130/0,4-0,42) <10 мл/(кг*ч). Современная трансфузионная тактика при компенсации массивной кровопотери предполагает сочетание свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитсодержащих сред (ЭС) 1:2 или комбинацию концентрата фибриногена и ЭС. Введение больших объемов СЗП связано с риском тяжелых осложнений (синдром TRALI, гнойно-септические осложнения) и летального исхода, и относительно безопасна интраоперационная доза СЗП около 14 мл/кг.

Известно, что гемотрансфузия сразу повышает транспорт кислорода Hb ≤60 г/л, но не влияет на оксигенацию тканей. В остальных случаях кислородный транспорт после трансфузии не повышается, а риск осложнений увеличивается. За время операции необходимо и достаточно вернуть 40-60% утраченных эритроцитов, отложив дальнейшую коррекцию анемии на ближайший послеоперационный период. При меньшей или большей компенсации утраченных эритроцитов шансы пострадавших выжить снижаются в 1,5-1,6 раз.

Успех лечения больных с острой массивной кровопотерей предусматривает координацию усилий и преемственность действий специалистов разных специальностей на всех этапах лечения – врачей скорой помощи, хирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов, специалистов лабораторной диагностики и многих других. Интенсивная терапия кровопотери представляет многоэтапную пролонгированную задачу, для успешного решения которой необходим весь современный потенциал междисциплинарного медицинского взаимодействия.

............................................

 

Материалы заседаний МНОАР

 

© 1999-2017   Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов (МНОАР)
    mnoar.med.ru
Адрес: Москва 119991
Погодинская ул., д.7, каб.407
Тел.:  8(499) 248-15-93
Факс: 8(499) 246-89-88
Почта: \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \ , \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \