МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Заседание МНОАР 17 октября 2017 г.

Заседание МНОАР пройдет с 18:00 в конференц-зале кардиологического корпуса РНЦХ им.Петровского РАМН, Абрикосовский пер., 2, корпус A, 3-й этаж.

 

ЗАСЕДАНИЕ ПОСВЯЩЕНО ДНЮ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

. . . . . . . . . . .
     

    ПОВЕСТКА ЗАСЕДАНИЯ

:. АКТОВАЯ РЕЧЬ
:. профессор Э.М. Николаенко
:. «ЗОЛОТОЙ» ЮБИЛЕЙ ОРДС: СТАЛА ЛИ ИВЛ БОЛЕЕ БЕЗОПАСНОЙ

В этом году мы отмечаем 50-летний, «золотой» юбилей ОРДС – острого респираторного дистресс-синдром. Мартин Тобин, автор, пожалуй, самой крупной монографии по механической вентиляции лёгких, как-то написал в своей статье «Четырёх-вековой пролог к веку прогресса» «Панорамная ретроспектива предоставляет нам возможность понять перемены и их значение…». Действительно, отмечая юбилей, важно оглянуться назад, чтобы осознать значимость пройденного пути к понимаю механизмов, диагностике, дефиниции, лечению, оптимизации респираторной поддержки этого тяжёлого, не отступающего, несмотря на всесторонние усилия клиницистов и исследователей, синдрома дыхательных расстройств.

До публикации статьи Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, и др. «Acuterespiratorydistressinadults» в журнале Lancet в августе 1967 года для определения этого синдром, отличающегося тем, что обычные методы лечения заболевания лёгких оказываются не эффективными, существовало множество определений, которые авторы использовали для выделения подобных пациентов - шоковое легкое, легкое при шоке, «мокрые» легкие, «влажные» легкие, «тяжелые» легкие, «безвоздушные» легкие, легкие Да-Нанга, синдром дыхательных расстройств, фиброзирующийальвеолит, легочный постперфузионный синдром, и пр.,пр. Такая несогласованность в наименовании и отсутствие строгой дефиниции не позволяли проводить эпидемиологические исследования и оценивать эффективность терапии.

Введение шкалы тяжести повреждения лёгких – LIS (Murrayetal, 1988), а затем дефиниции ОРДС Американо-Европейской согласительной конференции (1994 г) и, наконец, Берлинской дефиниции ОРДС (2012 г) позволило клиницистам и исследователям проводить более строгий и точный отбор пациентов с этим синдром и их разделение по тяжести поражения лёгких с оценкой эффективности различных видов РП.

Изначально терапевтическая концепция сводилась к поддержанию приемлемого газообмена путём протезирования нарушенной функции лёгких с целью выиграть время для санационных и репаративных процессов в поражённой лёгочной ткани. ИВЛ проводили с использованием больших и очень больших дыхательных объёмов - 9-24 мл/кг (Falkeetal. JClinInvest 1972) , 14-21мл/кг (Steieretal. JThoracCardiovascSurg 1974) и т.п. Однако, с накоплением научных данных о повреждающем действии такой вентиляции с развитием местного воспаления в лёгочной ткани и его генерализации начались исследования эффектов ИВЛ с меньшим Vt при более высоком РЕЕР. Поворотным пунктом стало исследование ARMA, опубликованное на рубеже веков (2000 г), в котором было показано относительное снижение летальности на 22% в группе пациентов с ОРДС, которых вентилировали с Vt 6 мл/кг, по сравнению с пациентами, которых вентилировали с Vt 12 мл/кг. В дальнейшем было показано важное значение рекрутирования альвеол и повышенного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), выбор уровня которого до сих активно обсуждается, и требует, на самом деле, персонализированного подхода с учётом вида ОРДС, степени и характера поражения лёгочной ткани, влияния на биомеханику дыхания и гемодинамику и пр.

На сегодняшний день, за 50 лет, прошедшие после внедрения в клиническую практику концепции ОРДС, мы можем отметить, что

    • значительно усовершенствовались наши знания клинической физиологии дыхания, но ещё многое нужно изучить и вспомнить из прошлого;
    • Значительно улучшились вентиляторы.
    • Мы реально можем минимизировать ятрогенные последствия ИВЛ
      - изменилась философии ИВЛ – нормальные показатели не всегда оптимальны
Сегодня в клинической практике:

    • ограничение Vt - 6-8 мл/кг, возможно - 3-4 ЭКМО (?)
    • мобилизация альвеол (открытие, рекрутирование, МР )
      – задержка вдоха “40x40”
      – PCV с высоким РЕЕР 2 мин
      – постепенное повыш./сниж. РЕЕР 5 мин !!!
      – положение ничком (“прон-позиция”), на боку
      – адаптация по ФОЕ (!?),

    • ограничение Paw< 30, транспульмональное давление ( PL) !!!
    • оптимизация РЕЕР - ТНП, ФОЕ, PL, CL, P/V, гистерезис
    • вспомогательные режимы - PSV, ASV, NAVA, PAV
    • минимально достаточная FiO2
    • миорелаксанты МР – только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах и не > 1-2 суток.

............................................

 

Материалы заседаний МНОАР

 

© 1999-2016   Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов (МНОАР)
    mnoar.med.ru
Адрес: Москва 119991
Погодинская ул., д.7, каб.407
Тел.:  8(499) 248-15-93
Факс: 8(499) 246-89-88
Почта: \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \