МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Заседание МНОАР 17 января 2017 г.

Заседание МНОАР пройдет с 18:00 в конференц-зале кардиологического корпуса РНЦХ им.Петровского РАМН, Абрикосовский пер., 2, корпус A, 3-й этаж.

Лекция начнется в 17:00 в конференц-зале кардиокоруса.

     

    ПОВЕСТКА ЗАСЕДАНИЯ

    .:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   проф. А.В.Пырегов

    .:. ЛЕКЦИЯ:   Е.Л.Долбнева
    «ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ НАДГОРТАННЫХ УСТРОЙСТВ В РАЗЛИЧНЫХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ»
     

    . . . . . . . . . . .

 

:. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА АСПИРАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ ДЛЯ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
:. Стамов В.И., Долбнева Е.Л., Гаврилов С.В., Бунятян А.А.
:. ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»; Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова»; «СМ-клиника», г. Москва

Когда проблемы в обеспечении и поддержании проходимости дыхательных путей (ППДП) возникают в экстренной ситуации и при этом анестезиолог остается один (дежур-ство), то необходимо использовать удобные, эффективные и простые альтернативные устройства, позволяющие быстро стабилизировать ситуацию. К таким устройствам отно-сится специализированная интубационная ларингеальная маска (ИЛМ - LMA Fastrach™).

Цель исследования: идентификация аспирационного синдрома при установке ИЛМ (с помощью определения рН методом лакмусовых полосок), последующей вентиля-ции/интубации трахеи (ИТ) через дыхательную трубку ИЛМ у пациентов с ожирением.

Материал и методы. В исследование были включены 75 «подготовленных» пациентов (42 муж и 33 жен) с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2); I - IV кл. по ASA. При осмотре определяли признаки прогнозируемой трудной ИТ, предлагаемые протоколом ФАР «Трудная интубация трахеи» (2008). Мужчинам, в основном, устанавливали ИЛМ №5, женщинам – №4. Подготов-ка премедикацией: вечер/утро бензодиазепин, антигистаминный препарат и Н2-блокатор. Ин-дукция: мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, пропофол 1,5-2,5 мг/кг, фентанил 1,5-2 мкг/кг, рокурония бромид/атракурия безилат 0,6 мг/кг. Для идентификации регургитации/ аспирации у 25 чел. определяли рН ротоглотки после установки/извлечения воздуховодов (с помощью лакму-совых полосок). Для чего у 25 чел. при достижении полной релаксации после вентиляции ли-цевой маской выполняли прямую ларингоскопию (ПЛ); определяли: состояние глоточных структур, расположение голосовой щели по Cormack-Lechane (CL) и по извлечении клинка рН на дистальном конце ларингоскопа. Далее удаляли ларингоскоп, устанавливали ИЛМ и проводили ИВЛ в течение 20 мин.; затем «вслепую» выполняли ИТ (ЭТТ №№ 7; 7,5; 8) через ИЛМ, контролировали положение ЭТТ и удаляли ИЛМ. Для идентификации «немой» аспи-рации повторно определяли рН на дистальном конце манжеты ИЛМ. Оценивали: адекват-ность вентиляции лицевой маской, успешность установки ИЛМ; время установки/удаления ИЛМ, время установки ЭТТ, вентиляцию и утечку (Рвдоха, VT, SрO2 , EtCO2).

Результаты и обсуждение. 28% (21 чел.) имели морбидное ожирение – ИМТ>40 кг/м2 (у 2 чел. из них ИМТ >45 кг/м2, у 3 чел. >55 кг/м2). У 72 чел (96%) было 5 и более признаков прогнозируемой трудной ИТ (пациенты «высокого риска»). При этом корректная установка ИЛМ у 75 чел. была выполнена с 1-й попытки за 7,2±2,86 сек. через 3,26±1,5 мин после индук-ции; в 100% отмечалась адекватная вентиляция ИТ через ИЛМ была выполнена в 96% (72 чел.) случаев, с 1-й попытки – в 92% (69 чел.). На проведение ЭТТ и ИТ потребовалось 7,5±4,8 с, на удаление ИЛМ – 9,2±1,5 с; отмечалась стабильность всех показателей вентиляции. У 3-х чел. (7,4%) ИТ через ИЛМ выполнить не удалось; ИЛМ заменили на ЛМ Proseal, ЛМ Supreme, в од-ном случае с CL III выполнили ИТ путем ПЛ. У 1 чел. возникла ситуация «невозможно оксиге-нировать – невозможно интубировать», установка ИЛМ и последующая ИТ через ее канал бы-ла выполнена с 1-й попытки. Исследование аспирационного синдрома. При выполнении ПЛ у 25 чел. возможные трудности при выполнении ИТ могли быть у 3 чел. (CL III), однако установ-ка ИЛМ и последующая ИТ во всех случаях была выполнена c 1-й попытки. У 2-х пациентов было только 2-3 предиктора трудной ИТ, однако при ПЛ голосовую щель вывести не удалось (CL IV) при этом установка ИЛМ после удаления клинка была выполнена без проблем и ИТ через ИЛМ была выполнена с 1-й попытки. Осложнений и «видимой» регургитации не было. Значения рН во всех случаях при двух измерениях не имели достоверных отличий (рН=6).

Заключение. У пациентов с прогнозируемой высокой степенью риска трудной ИТ ИЛМ высокоэффективна и не вызывает сложностей при использовании. Конгруэнтность ман-жеты ИЛМ и внутренних структур гортаноглотки минимизирует вероятность возникновения рефлекса «открытия кардии на глоток» и позволяет осуществить вентиляцию/интубацию без возникновения аспирации у «подготовленных» пациентов в плановой хирургии.

............................................

 

:. ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРАЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛМ SUPRЕMЕ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.
:. Гаврилов С.В., Долбнева Е.Л., Стамов В.И.
:. «СМ-клиника», ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва; 3Кафедра анестезио-логии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова», г. Москва

Лапароскопическая хирургия это одна из областей хирургии, где в использовании ларингеальной маски (ЛМ) никогда не закончится «перетягивание каната». А именно, безопасность использования ЛМ при лапароскопических операциях до сих пор остается дискутабельной из-за иного «способа соединения» надгортанного воздуховода с дыха-тельными путями (ДП) пациента. Двухканальная ЛМ Supreme (SЛМ) обладает наиболее безопасными, улучшенными аэродинамическими характеристиками, максимальной про-стотой установки самой SЛМ и желудочного зонда (ЖЗ).

Цель исследования: идентификация аспирационного синдрома при использовании SЛМ при анестезии при лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ).

Материал и методы. В исследование вошли 50 пациентов; I-II класса ASA; без па-тологии нижнего пищеводного сфинктера (м - 21 чел.; ж -29 чел в возрасте от 41 до 58 лет), которым выполняли ЛХЭ в условиях общей анестезии (А). Внутрибрюшное давле-ние (ВБД) = 14-15 мм. рт. ст на введение инструментария, рабочее = 9-10 мм.рт.ст. Выбор размера SЛМ осуществляли согласно рекомендации производителя. Премедикация: анти-гистаминный препарат, Н2 блокатор. Индукция А: пропофол 2 мг/кг, эсмерон 0.6 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг. ИВЛ лицевой маской (Р вд. 10-12 см водн ст.), установка SЛМ. Под-держание А: воздух:O2-1/1 (FiO2=0.5), севоран 2-2.5 об.% с потоком свежего газа 1.5-2 л/мин (аппарат ИВЛ Drager, Primus), фентанил дробно по 0.1мг, эсмерон - 0.15 мг/кг под контролем TOF=0-1. Механика дыхания: Р вд. 15-18 см водн ст, VT ср.=430.0±88.9 мл, EtCO2 = 35±0.6 мм.рт.ст. Оценивали: время установки и удаления SЛМ, качество вентиляции (Р вдоха, VT, SрO2). «Утечку» газо-наркотической смеси определяли: аускультативно в области шеи и желудка, дополнительно «пломбировали» дренажный канал водорастворимым гелем и ЖЗ не устанавливали. Для идентификации аспирационного синдрома у 50 чел. опреде-ляли рН (с помощью лакмусовых полосок) в ротоглотке во время индукции/конца А по схеме: ИВЛ вручную →установка/удаление воздуховода Гведела (определение рН на ди-стальном конце воздуховода) →установка SЛМ →проведение анестезии→ удаление SЛМ (рН на дистальном конце SЛМ).

Результаты. Мануальная ИВЛ при индукции А с Р вд. 10-12 см водн ст. во всех случаях была адекватной (SрO2 98-100%). Установку SЛМ выполняли за 3.2±1.08 сек; с 1-й попытки - в 98 %, со 2-й - 100% случаев. После установки SЛМ аускультативно «утечки» газо-наркотической смеси в области шеи и желудка не было. После наложения КП утечки также не было, механика дыхания: Р вд.=17.4±1.7 см. Н2О, EtCO2 = 39.6±0.6 мм.рт.ст., SрO2 98-100%. Время экспозиции карбоперитонеума > 30 мин. в положении Фовлера. Ви-димой регургитации и аспирации не было. «Пломбировочная» проба во всех случаях была отрицательной, не отмечалось раздувания желудка. Длительность операции- 42.2±16.1 мин, анестезии -60.4±15.8 мин. SЛМ удаляли при TOF≥ 90%, через 6.4±1.3 мин. от конца операции. рН на дистальном конце воздуховода Гведела и SЛМ не имело достоверных от-личий (рН=6), что подтверждает отсутствие «немой» регургитации.

Заключение. Использование ларингеальной маски Supreme в условиях общей ане-стезии с тотальной миоплегией и ИВЛ обеспечивают адекватный газообмен при ЛХЭ, что потверждает мониторинг параметров вентиляции, отрицательных результатов «пломбиро-вочной пробы» и идентификационного исследования определения рН ротоглотки на эта-пах установки/удаления SЛМ. Использование SЛМ с контролем нейромышечной прово-димости способствуют выбору оптимальных условий установки и удаления ЛМ. Данная методика анестезии является безопасной и может быть использована как анестезия выбора в повседневной практике врача-анестезиолога.

............................................

 

:. БЕЗОПАСНОСТЬ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАДГОРТАННЫХ ВОЗДУХОВОДОВ ПРИ ПЛАНОВЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ
:. Бабаянц А.В., Тихонова И.Ю., Проценко Д.Н.
:. ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФГАУ “Лечебно-реабилитационный центр” Минздрава России, ГБУЗ ГКБ №52 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, г. Москва

Введение. Лапароскопические операции характеризуются меньшей травматично-стью и все шире применяются в гинекологии. Как правило, эти операции выполняются под общей анестезией с ИВЛ. При этом, нередко причиной дискомфорта у больных в по-слеоперационном периоде является интубация трахеи. Использование надгортанных воз-духоводов является менее инвазивным, но до сих пор не получило широкого признания из-за споров о возможности осложнений в виде регургитации и аспирации.

Цель исследования: Оценить возможность применения надгортанных воздухово-дов с каналом для гастрального зонда при общей анестезии с ИВЛ во время плановых ла-пароскопических операций в гинекологии.

Материал и методы: в проспективное исследование вошли 125 пациентов ASA I-II. Все операции проводились под общей анестезией (премедикация диазепам 0,15-0,2 мг/кг в/м на ночь и за 30-40 мин перед операцией. Индукция: пропофол 2-3 мг/кг, фента-нил 3-4 мкг/кг миоплегия рокуроний 0,6 мг/кг. Поддержание анестезии: пропофол 5-7 мг/кг/час + фентанил 4-5 мкг/кг/час). Пациенты были рандомизированы на 3 группы, в I-й группе (ЭТТ) (n=47), выполнялась интубация трахеи эндотрахеальной трубкой, во II-й группе (n = 40) использовался надгортанный воздуховод (LMA), в III-й группе (n=38) устанавливался надгортанный воздуховод I-gel. Средняя продолжительность операции составила 82 ± 32,4 мин. Угол наклона головного конца операционного стола 20º-25º.. Сравнивался расход опиоида, анестетика и миорелаксанта между группами. Контроль глубины анестезии проводился с помощью BIS-монитора, глубина нервно-мышечной бло-кады определялась с помощью TOF-монитора. Исследование рН ротоглотки выполняли путем введения рН тест-полоски перед установкой и после удаления надгортанных возду-ховодов и ЭТТ. В раннем послеоперационном периоде была проведена сравнительная оценка между группами по частоте ПОТР и боли в горле.

Результаты и обсуждение: Между группами не было выявлено существенных различий в потреблении анестетика, опиоида и миорелаксанта. Значение рН составило 7,0+/-0,5 во всех трех группах, что косвенно указывало на отсутствие регургитации кисло-го содержимого желудка в ротовую полость. ПОТР не наблюдалось ни в одной группе. Частота боли в горле была в группе ЭТТ и группах LMA и I –gel: 52%, 10,5 и 11,4 % соот-ветственно.

Выводы: использование надгортанных воздуховодов с каналом для гастрального зонда обеспечивают достаточный уровень безопасности во время гинекологических лапа-роскопических операций в положении Тренделенбурга и способствует большему комфор-ту пациента в послеоперационном периоде.

............................................

 

:. ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Были объявлены результаты конкурса на ЛУЧШИЙ ДОКЛАД 2016 года.

Молодые ученые П.М. Макарова и А.Б. Курносов были премированы поездкой на основные анестезиологические российские форумы.

Памятными знаками "Почетный член федерации анестезиологов-реаниматологов" награждены:

    Долина Ольга Анатольевна
    Евдокимов Евгений Александрович
    Осипова Надежда Анатольевна
    Кассиль Владимир Львович

............................................

 

Материалы заседаний МНОАР

 

© 1999-2017   Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов (МНОАР)
    mnoar.med.ru
Адрес: Москва 119991
Погодинская ул., д.7, каб.407
Тел.:  8(499) 248-15-93
Факс: 8(499) 246-89-88
Почта: \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \ , \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \