МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Заседание МНОАР 20 декабря 2016 г.

Заседание МНОАР пройдет с 18:00 в конференц-зале кардиологического корпуса РНЦХ им.Петровского РАМН, Абрикосовский пер., 2, корпус A, 3-й этаж.

Лекция начнется в 17:00 в конференц-зале кардиокоруса.

     

    ПОВЕСТКА ЗАСЕДАНИЯ

    .:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   проф. С.В.Сокологорский

    .:. ЛЕКЦИЯ:   А.И. Ярошецкий
    «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ЧТО НОВОГО В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ В 2016 году?»
     

    . . . . . . . . . . .

 

:. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ – ВЫБОР ПАЦИЕНТОВ
:. Уколов К.Ю.
:.

За последнее десятилетие неуклонно растет количество оперативных вмешательств на крупных суставах нижней конечности. В отличие от основных полостных или кардиологических операций, требующих общей анестезии, ортопедические операции на нижней конечности могут быть выполнены в условиях как общей, так и регионарной анестезии. Хорошо известны преимущества общей анестезии: это управляемость, защита проходимости дыхательных путей, эмоциональный комфорт, минимальное влияние на гемодинамику при моноиндукции севофлюраном.

Применение общей анестезии и регионарных методик обезболивания различается по странам. Так, по данным Hart с соавт., большинству пациентов в США проводилось общая анестезия (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) - 61,8%; тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) - 59,4%,), у большинства пациентов в Канаде использовались методы регионарной анестезии (ТЭТС - 78,7%; ТЭКС - 81,0%).

По результатам проведенного опроса, изложенным в журнале «Anaesthesol. Clin. Pharmacol» (2016), у 182 пациентов в возрасте старше 60 лет, отказавшихся от регионарной анестезии, наиболее распространенной причиной отказа был выбор хирурга (38,5%), страх из-за боли в спине (17,2%) и страх бодрствования во время операции (24,1%) соответственно.

В 2015 году опубликованы данные мета-анализа результатов рандомизированных исследований, найденных в PubMed, Medline и базе данных EMBASE, опубликованных в период с января 2005 по март 2014 г. Изучено 7 исследований, в которых 36448 пациентам проводили операции по поводу переломов проксимальной части бедра под общей анестезией и 33952 пациентам под регионарной анестезией. В группе пациентов с общей анестезией уровень смертности в течение 30 дней был недостоверно ниже, чему пациентов с регионарной (5,3% против 6,3%). Авторы сделали вывод, что выбор анестезии не может влиять на течение и исход операции.

В исследовании влияния общей анестезии и регионарной на развитие когнитивных нарушений у пациентов после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов (Mychael G.Zywiel et al, 2013) авторы отметили, что оба метода анестезии влияют на появление когнитивных нарушений и предполагают, что это связано с введением бензодиазепинов, а не с выбором анестезиологического пособия.

В 2016 году Guay et al. проведен обзор данных клинических испытаний в центральном Кокрановском регистре (CENTRAL; Cochrane библиотеки; 2014, выпуск 3), у пациентов при операциях на тазо-бедренном суставе под общей и регионарной анестезией. Авторы не нашли разницы влияния методов анестезии на смертность, развитие пневмонии и острого инфаркта миокарда, на нарушение мозгового кровообращения или острую когнитивную дисфункцию, на продолжительность пребывания в стационаре. При проведении антикоагулянтной терапии не было выявлено разницы в развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

По нашему мнению выбор анестезии должен всегда осуществляитя индивидуально, исходя из сопутствующей патологии пациента, его желания и в тесном сотрудничестве с оперирующим ортопедом. Общая анестезия в некоторых случаях имеет преимущества в сравнении с регионарными методами обезболивания и является одним из безопасных методов анестезиологического обеспечения операций на крупных суставах нижних конечности.

............................................

 

:. ПРОВОДНИКОВЫЕ БЛОКАДЫ – «МЕТОД ВЫБОРА» ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
:. Гаряев Р.В.
:.

В 1980-90-е годы в крупных ортопедических клиниках наиболее часто при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава применяли общую анестезию с послеоперационной внутривенной опиоидной анальгезией, управляемой пациентом (РСА-анальгезия). К сожалению, даже при таком наиболее точном дозировании не всегда удавалось достичь оптимального уровня обезболивания. Часто развивающиеся опиоид- индуцированные побочные эффекты: со стороны ЖКТ (37%), кожный зуд (15%), нарушения мочеиспускания (16%), избыточная седация и дезориентация больного (34%), депрессия дыхания (1,8%), – не позволяли продолжать введение опиоидов в необходимой дозировке (Wheeler M., 2002).

Примерно в 1990-е годы все бо́льшую популярность стала набирать продленная эпидуральная анальгезия, уверенно превосходящая по анальгетическим свойствам РСА-анальгезию, что выражалось в более низком уровне боли (особенно при движениях в оперированной конечности, мобилизации больного и реабилитации), снижении потребности в опиоидах, а также количества опиоид-зависимых осложнений. Однако рутинное использование эпидуральной анальгезии в условиях хирургических отделений ограничивала высокая частота сопутствующей артериальной гипотензии (5,6%, 95% ДИ: 3,0-10,2%, Cashman J.N., Dolin S.J., 2004). Кроме того, с внедрением в ортопедические клиники протоколов обязательной медикаментозной тромбопрофилактики появился еще один, пожалуй, самый весомый аргумент против использования эпидуральной блокады, – повышенный риск развития эпидуральной гематомы, частота которой могла достигать 1 на 3100 анестезий (Horlocker T., 2003).

Экономным способом обезболивания эндопротезирования суставов нижних конечностей стала спинальная анестезия (затраты на 48% меньше, по сравнению с общей анестезией, Gonano C., 2006), позволяющая надежно предотвратить боль во время операции, а также в палате пробуждения (на период остаточной спинальной блокады). Однако в дальнейшем послеоперационном периоде снова необходимо подключать опиоидную РСА-анальгезию со всеми ее преимуществами и недостатками. Спинальная анестезия с морфином требует катетеризации мочевого пузыря у 60% мужчин и 5% женщин, по сравнению с 14% и 2% после блокады бедренного нерва, р=0,0005 (Fernandez M.A., 2014).

В обзоре Fowler S.J. (2008) показано, что продленная блокада периферических нервов (поясничного сплетения, бедренного, седалищного), эквивалентна по уровню обезболивания эпидуральной анальгезии, сопровождается меньшей частотой артериальной гипотензии (ОШ=0,19 (0,08-0,45)) и нарушений функции тазовых органов. Hebl J.R. с соавт. (2005), полагают, что периферические блокады могут способствовать ранней выписке (в течение 48 ч) до 90% пациентов после минимально инвазивного первичного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.

В 2010 г. Ilfeld B.M. предложил концепцию амбулаторной продленной блокады бедренного нерва до 4-х дней после коленной артропластики, что позволяет сократить госпитальные затраты на 34%. Peng L. et al. (2013) в РКИ у 280 пациентов обнаружили, что в группе продленной блокады бедренного нерва частота развития хронической боли после эндопротезирования коленного сустава ниже, чем в группе РСА-анальгезии: через 3 мес. 47,7% против 68,9%, р=0,002; через 6 мес. 33,0 против 52,4%, р=0,004.

Блокада поясничного сплетения в комбинации с илеофасциальной блокадой у пациентов высокого риска при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождалась меньшей частотой артериальной гипотензии на 5-й, 10-й и 20-й минуте, по сравнению со спинальной анестезией, введение эфедрина требовалось у 11% против 37% больных, р=0,012 (M. Aksoy et al., 2014).

Доля применения проводниковых блокад выросла с 6,5% до 8,7% при эндопротезировании тазобедренного сустава и с 10,3% до 20,4%, после эндопротезирования коленного сустава в 2012-2013 гг. по сравнению с 200-2007 гг., р=0,001 (n= 959 257 за 2006-2013). Доля нейроаксиальных блокад уменьшилась с 21,7% до 19,7% и с 24,7% до 21,3% соответственно (Cozowicz C., 2016).

............................................

 

:. НЕЙРОАКСИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ОРТОПЕДИИ – ПО-ПРЕЖНЕМУ «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
:. Овечкин А.М.
:.

Вопрос выбора оптимального метода анестезии при эндопротезировании суставов нижних конечностей до сих пор остается открытым. В то же время, множится количество работ, посвященных этой проблеме. О чем они свидетельствуют?

В 2010 г опубликованы результаты исследования (Chang et al), показавшего, что частота инфекции хирургической раны у 3081 пациента, перенесшего тотальное эндопротезирование бедренного (ТЭТС) или коленного суставов (ТЭТС) с применением общей анестезии (ОА) составляла 2,8%, а с примененпием нейроаксиальной анестезии (НА) – 1,2%. Объясняют этот факт улучшением локального кровотока на фоне НА.

В 2013 году, проанализировав течение послеоперационного периода 16555 пациентов, перенесших ТЭКС, Liu c соавт. отмечают снижение частоты пневмонии у оперированных в условиях НА на 49%, частоты системной инфекции в целом – на 23%, в сравнении с оперированными под ОА. Объяснение – снижение на фоне НА уровня стресс- гормонов (кортизол, катехоламины и т.д.), оказывающих иммуносупрессиный эффект.

В 2013 г. в журнале «Anesthesiology» были представлены результаты анализа анестезиологического обеспечения 382236 операций первичного протезирования коленного и тазобедренного суставов в 400 клиниках США (Memtsoudis et al). В условиях НА были выполнены 11% операций, сочетанной (ОА+НА) 14,2%, остальные 74,8% - под «чистой» ОА. У пациентов, оперированных с применением НА, было отмечено достоверно меньшее количество серьезных осложнений послеоперационного периода: ТЭЛА 0,35% vs 0,44%, ОНМК 0,07% vs 0,13%, пневмонии 0,69% vs 0,94% и т.д. Летальность (30 суточная) в группе НА составила 0,1%, в группе ОА – 0,18%. Авторы сделали вывод, что использование НА улучшает исход ортопедических операций.

Полученные данные, вероятно, явились предпосылкой для изменения анестезиологической тактики. По данным мультицентрового исследования, включившего более 370 клиник США и опубликованного в 2015 году, ТЭТС в условиях НА было выполнено уже у 39,1% пациентов (Basques B et al.,2015). По данным этого исследования, вероятность любых осложнений послеоперационного была достоверно выше у оперированных под общей анестезией (20,3%), по сравнению с оперированными под НА (16,7%).

На сегодняшний день нет ни одного исследования, свидетельствующего о позитивном влиянии общей анестезии или блокад периферических нервов на течение послеоперационного периода

Основным аргументом противников НА в ортопедии является опасение возникновения эпидуральных гематом на фоне тромбопрофилактики. С этой точки зрения показательны результаты исследования Pumberger c соавт. (2013), оценившего безопасность спинальной анестезии (СА, всего 37171) и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СЭА, всего 62856) при операциях ТЭТС и ТЭКС. Всего было выявлено 8 случаев компрессии спинного мозга кровью или воздухом (все при СЭА), т.е. 1 случай на 7857 анестезий (что уже меньше ранее заявленной T.Horlocker частоты 1:3100). При исключении случаев компрессии воздухом (результат порочной практики выполнения теста потери сопротивления шприцом, наполненным воздухом), то частота истинной гематомы составляла 1:12571 (5 пациентов). При анализе этих случаев выявлено нарушение технологии НА (поздняя отмена варфарина) или неправильный отбор пациентов (исходная тромбоцитопения).

Таким образом, нейроаксиальная анестезия представляется методом выбора, позволяющим улушить результаты лечения в «большой» ортопедии, что выгодно отличает ее от общей анестезии и блокад периферических нервов. Безопасность НА определяется тщательным соблюдением ее технологии и учетом противопоказаний.

............................................

 

Материалы заседаний МНОАР

 

© 1999-2016   Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов (МНОАР)
    mnoar.med.ru
Адрес: Москва 119991
Погодинская ул., д.7, каб.407
Тел.:  8(499) 248-15-93
Факс: 8(499) 246-89-88
Почта: \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \ , \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \