МАТЕРИАЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ОБЩЕСТВА

Заседание МНОАР 16 декабря 2014 г.

Заседание правления МНОАР состоится в 16:30 в Зимнем саду кардиологического корпуса РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Абрикосовский пер., 2, корпус A, 3-й этаж.

Заседание МНОАР пройдет с 18:00 в конференц-зале кардиологического корпуса РНЦХ им.Петровского РАМН. После заседания - праздничное шампанское.
Также, будет объявлен победитель конкурса на «ЛУЧШИЙ ДОКЛАД ГОДА» ! Оцениваются доклады, прочитанные в 2014 году на ежемесячных заседаниях общества, а также доклады, прочитанные на ежегодной мартовской выездной сессии МНОАР в Голицыно. К конкурсу допускаются действительные члены МНОАР. Победитель конкурса будет премирован поездкой на Euroanaesthesia 2015.

Лекция начнется в 17:00 в конференц-зале кардиокоруса.

     

    ПОВЕСТКА ОЧЕРЕДНОГО ЗАСЕДАНИЯ МНОАР

    .:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   профессор А.Ю. Лубнин

    .:. ЛЕКЦИЯ:   профессор Лихванцев В.В.
    «ОЦЕНКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО РИСКА В НЕ КАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ»
     

    . . . . . . . . . . .

:. «ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ»: ОСОБЕННОСТИ ПРОБЛЕМЫ В Г. МОСКВЕ, ВОЗМОЖНЫЕ РИСКИ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
:. Долбнева Е.Л., Стамов В.И., Мизиков В.М., Бунятян А.А.
:. ФГНБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, Первый МГМУ им. И.М Сеченова, г. Москва

Общеизвестно, что «трудные дыхательные пути» составляют почти 1/3 критических инцидентов во время общей анестезии и, особенно, на этапе индукции представляют собой серьезное испытание для врача-анестезиолога (А), требующее мобилизации всех профессиональных навыков и волевых качеств. К сожалению, в РФ обучение А действиям в случае прогнозируемой и, особенно, внезапной трудной интубации трахеи (ТИТ) является несистемным. Это обусловлено как отсутствием четкого представления о частоте ТИТ (отсутствие статистики), так и недостаточной технической оснащенностью ЛПУ и образовательных структур, занимающихся подготовкой и повышением квалификации А.

Цель: провести опрос врачей анестезиологов (А) Москвы для определения частоты встречаемости проблемы проходимости дыхательных путей (ПДП), уровня профессиональной подготовленности по вопросу ТИТ и степени материальной оснащенности ЛПУ в г. Москве.

Материалы и методы. Проведен письменный опрос 100 врачей-А Москвы по унифицированной анкете из 20 вопросов по проблемам ПДП и ТИТ.

Результаты. Контактные данные предоставили 73% А, работающих в 63% муниципальных и 37% федеральных ЛПУ и поводящих в среднем по 100-300 анестезий с ИТ в год – 73 %; 300-500 – 21%; более 500 анестезий с ИТ проводит лишь 6% А. По программе обеспечения ПДП ранее обучались только 25%, при этом стаж А составил: от 11-20 лет – 24%; более 21 года – 26%; 8-10 лет – 13%; 4-7 лет – 15%. При оценке предполагаемой ТИТ в 38 % А использовали 2 прогностических признака; 25% – 3 признака; 10% – 4 (степень открывания рта – 85%; шкала Маллампати – 72 %; тироментальная дистанция – 27%). Самым используемым протоколом ТИТ была личная схема действий – 49%, в 32% – протокол ASA; в 20% – внутригоспитальный протокол; в 12 % – протокол ФАР; в 6 % А не используют никакого протокола. Случаи ТИТ в личной практике А возникали: один раз в 3-6 месяцев – в 33 %, один раз в 6-12 мес. – в 32%, один раз в год и реже – в 18% (число попыток ИТ более 3-х), при этом 1 раз в месяц – в 17% случаев. Клиническая ситуация ТИТ в стационаре респондентов была схожей 47%/16%/10%, соответственно, и один раз в месяц – 27 %. При выборе тактики в случае предполагаемой ТИТ 20% А применили бы фиброоптическую ИТ без седации; в сочетании с седацией – до 57%. Традиционную ИТ через рот после внутривенной (в/в) индукции без мышечных релаксантов (МР) применили бы 21% А; с использованием МР – 21%; 11% выполнили бы ИТ с помощью ригидного бронхоскопа (РБ) после в/в индукции без МР. Из них 16% респондентов сочетали бы фиброоптическую ИТ с традиционной; 7% использовали бы видеотехнику. В ситуации «не могу вентилировать – не могу интубировать» надгортанные устройства использовали бы 69% А, инвазивные техники – 31%; 50% – 2 действия. 24 % А утвердительно ответили, что их клиника полностью оснащена необходимым оборудованием для ТИТ. На отсутствие возможности выполнения экстренной фиброоптической ИТ указали 24%. Рабочие места А оснащены надгортанными устройствами в 58 %; устройствами Combitube – в 28 %, РБ – в 19 %. Наличие ФОБС отметили 29% А, набора для ретроградной ИТ – 7%, коникотомии – 38%, набора для проведения инжекционной ИВЛ – 14%. На нехватку оборудования для ТИТ указали большинство А. При этом необходимыми для приобретения оказались: ИЛМ – в 63% ответов; Combitube – 41%; гибкий ФОБ – 49% ригидный ФОБ – 35 %; видеосистемы для ИТ – 37%.

Заключение. Случаи трудной ИТ в Москве имеют ту же самую частоту встречаемости, что в мировой практике и РФ. При этом, зачастую в критической ситуации врач А остается один и поэтому оснащенность рабочего места приобретает важнейшее значение. Каждый анестезиолог должен пройти обязательное обучение по специализированной программе ПДП, которое позволит приобрести комплекс теоретических и практических знаний, необходимых для быстрого принятия правильного решения.

............................................

:. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ И ВИДЕОЛАРИНГОСКОПА С-MAC® ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ВЗРОСЛЫХ
:. Андреенко А.А., Халиков А.Д.
:. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, СПБГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», г. Санкт-Петербург

Актуальность проблемы. Известно, что частота трудной ларингоскопии и интубации трахеи относительно невелика и, по данным последних исследований может составлять менее 0,1%. Опасность неоднократных попыток ларингоскопии известна и состоит в развитии нарушений масочной вентиляции, травме структур рото- и гортаноглотки, а длительные манипуляции без поддержания оксигенации неизбежно приводят к тяжелой гипоксии и фатальным последствиям. Вероятность трудной ларингоскопии особенно высока у пациентов, имеющих высокое стояние гортани и сложности с выравниванием осей., на что могут указывать: ограниченное открывание рта менее 3 см, тироментальная дистанция менее 6 см, снижение подвижности в шейном отделе менее 90 градусов, нарушения прикуса, отрицательный тест с закусыванием верхней губы и выдвижением нижней челюсти. Появление в клинической практике непрямых ригидных оптических устройств дало анестезиологам возможность «заглянуть за угол» благодаря возможностям современной оптики с широким углом обзора и возможности получать высококачественное изображение на экране. Данные свойства видеоларингоскопов повышают вероятность успешной визуализации гортани и заведения трубки с первой попытки.

Цель работы. Оценка эффективности применения видеоларингоскопа С-MAC® в сравнении с прямой ларингоскопией при трудной интубации трахеи.

Материалы и методы. В исследование включено 48 пациентов (26 мужчин, 22 женщины, в возрасте от 45 до 76 лет, ASA II-III) оперированных в СПБ ГУЗ «Городской онкологический диспансер» по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости. Критерии включения: наличие у пациентов любого из следующих прогностических признаков трудной интубации трахеи - ограниченное открывание рта менее 3 см, тироментальная дистанция менее 6 см, снижение подвижности в шейном отделе менее 90 градусов, нарушения прикуса, отрицательный тест с закусыванием верхней губы и выдвижением нижней челюсти, оценка по Mallampati – 3-4 класс, а также непрогнозируемая трудная ларингоскопия (3-4 класс по Cormack–Leahane). Критерии исключения – отсутствие указанных признаков. Всем пациентам проводилась стандартная методика сочетанной анестезии, включающая в себя индукцию пропофолом с фентанилом, миоплегию рокуронием. Ведение миорелаксанта осуществляли после проверки эффективности масочной вентиляции легких. Подержание анестезии и миоплегии осуществляли севораном, фентанилом, эсмероном, основную аналгезию обеспечивали с помощью эпидурального введения 1% наропина болюсной методикой. Мониторинг включал в себя стандартный набор, оценку глубины анестезии и миоплегии, блок газового анализа. ИВЛ проводилась аппаратом «Fabius Plus». После интубации проводили ИВЛ в режиме нормовентиляции с потоком свежего газа 1 л/мин (Vt = 6-8 мл/кг, f = 10-12, Рреак = 10-16 см вод. Ст.).

Методика интубации трахеи была следующая: выполнялась прямая ларингоскопия клинком Макинтоша, попытка интубации трахеи, если неудача – проводили масочную ИВЛ при необходимости или сразу выполняли ларингоскопию клинком Макинтоша №3 видеоларингоскопа С-МАС®. Если интубация не удалась – масочная вентиляция до нормализации показателей пульсоксиметрии и следующая попытка ларингоскопии клинком «D-blade» видеоларингоскопа С-МАС®. Во всех случаях при применении разных клинков фиксировалось время, затраченное на ларингоскопию и интубацию трахеи, эффективность и необходимость внешних манипуляций на гортани, частота успеха интубации и класс по Cormack–Lehane. Ларингоскопия и интубация трахеи всем пациентам проводилась в «улучшенном положении Джексона». Во всех случаях применяли проводник для моделирования изгиба ЭТТ. Данные в работе представлены в виде m+SD или абсолютных величинах. Сравнение различий между группами проводили с помощью дисперсионного анализа (ANOVA).

Результаты и обсуждение. Из 48 пациентов, вошедших в исследование, 32 имели хотя бы один признак трудной интубации, а у 16 больных трудности с ларингоскопией были выявлены интраоперационно. Успешная интубация обычным клинком была выполнена с первой попытки в 15 случаях. У 16 пациентов успешная интубация была проведена со второй попытки клинком №3 С-МАС®, а у 17 – лишь с третьей попытки с помощью клинка D-blade С-МАС®. Особенностью применения различных клинков видеоларингоскопа явилось значимое улучшение эндоскопической картины при ларингоскопии в сравнении с прямой ларингоскопией. При этом следует отметить, что внешние манипуляции на гортани при прямой ларингоскопии и использовании клинка Макинтоша имели малую эффективность. При применении клинка D-blade данные манипуляции не требовались.

Основные результаты применения различных клинков представлены в таблице. В целом, следует отметить высокую эффективность применения видеоларингоскопа С-МАС®, особенно специального клинка D-blade при трудной ларингоскопии и высоком переднем расположении гортани. При этом длительность ларингоскопии была меньше благодаря получению сразу удовлетворительной эндоскопической картины, общая длительность манипуляции также не возрастает, частота успешной интубации при применении клинка D-blade значимо выше в сравнении с прямой ларингоскопией.

Группы Частота успеха, % Длительность ларингоскопии, с Необходимость BURP-маневра, % Длительность интубации, с Исходно Cormack-Lehane III-IV, %
Клинок Макинтоша 31,25* 25+7* 100 32+3 100
Клинок Макинтоша №3 С-МАС® 48,5 21+9 100 36+5 62,5
Клинок D-blade С-МАС® 100* (р<0,01) 15+7* (р<0,05) - 26+5 29,4

Вывод. Применение специального клинка D-blade значимо улучшает эндоскопическую картину при ларингоскопии, характеризуется высокой частотой успешной интубации при применении проводника ЭТТ и не увеличивает общую длительность манипуляции. Применение видеоларингоскопов со специальными клинками, обеспечивающими широкий угол обзора, может рассматриваться как метод выбора при прогнозируемом высоком переднем расположении гортани, а также в случаях, когда имеются сложности с выравниванием осей зрения и гортани.

............................................

:. КЛИНИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО ПРОГНОСТИЧЕСКОГО РИСКА
:. Гаврилов С.В., Стамов В.И., Долбнева Е.Л, Бунятян А.А.
:. ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГНБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАН, г. Москва

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ – LMA Fastrach™) была разработана для эффективного решения проблем проходимости дыхательных путей (ПДП) в качестве устройства для вентиляции и интубации трахеи (ИТ). ИЛМ существует в 3 размерах, подбираемых по массе тела пациента: № 3 – для массы 30-50кг; № 4 – 50-70кг, №5 – 70-100 кг. Но нет ясности: ИЛМ какого размера применять, если масса пациента более 100 кг?

Цель исследования: оценить результаты установки ИЛМ, адекватность вентиляции и последующую ИТ через дыхательную трубку LMA Fastrach™; время, затраченное на процедуру и эффективность функционирования ИЛМ у пациентов с ожирением как группы высокого прогностического риска трудной ИТ.

Материал и методы: В исследование вошли 50 чел. – 22 муж и 28 жен с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) I– IV классов ASA. При осмотре определяли признаки прогнозируемой трудной ИТ, предлагаемые Практическими рекомендациями XI Съезда ФАР «Трудная интубация трахеи» (2008). Выбор размера ИЛМ осуществляли по гендерному принципу: мужчинам – ИЛМ №5, женщинам – ИЛМ №4. Премедикация стандартизована. Индукция: мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, пропофол 1,5-2,5 мг/кг, фентанил 0,1-0,15 мкг/кг, рокурония бромид/атракурия бесилат 0,6 мг/кг. Далее устанавливали ИЛМ, затем «вслепую» выполняли ИТ (ЭТТ №7;7,5;8) через ИЛМ, контролировали положение ЭТТ и удаляли ИЛМ. Оценивали: вентиляцию лицевой маской, успешность установки ИЛМ; время на установку/ удаление ИЛМ и время на установку ЭТТ, регистрировали параметры вентиляции (Рвдоха, VT, EtCO2, утечка, SрO2), гемодинамики (АД, ЧСС).

Результаты: У 21 чел. (42%) было морбидное ожирение – ИМТ>40 кг/м2 (2 из них имели ИМТ> 45 кг/м2; 3 – >55 кг/м2). У 48 чел. (96%) было ≥5 признаков прогнозируемой трудной ИТ – группа «высокого риска». У всех 50 чел. корректная установка ИЛМ была выполнена с 1-й попытки за 7,2±2,86 с через 3,26±1,5 мин. после индукции; в 100% отмечалась адекватная вентиляция и оксигенация. ИТ через ИЛМ была выполнена у 47 чел. (94%), причем у 45 чел. (90%) – с 1-й попытки. На проведение ЭТТ и ИТ потребовалось 7,5±4,8 с; на удаление ИЛМ – 9,2±1,5 с. Отмечали стабильность всех показателей гемодинамики на всех этапах. У 2-х чел. было только 2-3 предиктора трудной ИТ, но им не удалось выполнить ИТ с использованием прямой ларингоскопии (Cormack-Lehane III и IV); ИТ через ИЛМ у них была выполнена с 1-й попытки. У 3 чел. (7,4%) ИТ выполнить не удалось и ИЛМ заменили на ЛМ Proseal™ и ЛМ Supreme™, а в 3-ем случае удалась ИТ при прямой ларингоскопии. У 1 чел. возникла ситуация «невозможно вентилировать– невозможно интубировать», установка/ вентиляция /интубация через ИЛМ была выполнена с 1 попытки. Осложнений не было.

Заключение. У пациентов с прогнозируемым высоким риском трудной ИТ применение ИЛМ не вызывает сложностей как при обеспечении вентиляции, так и при выполнении ИТ. ИТ через ИЛМ высокоэффективна, атравматична и не требует много времени. Установки проста в освоении, ее удобнее выполнять вдвоем во избежание непреднамеренной экстубации во время удаления ИЛМ. Однако необходим предварительный опыт применения ИЛМ для приобретения навыка уверенного использования ИЛМ в сложных случаях.

............................................

 

:. ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
Победителями КОНКУРСА НА ЛУЧШИЙ ДОКЛАД 2014 ГОДА объявляются:

1. А.Е. Букарев и соавт.
«Место ВИВЛ в протоколе ускоренной реабилитации при высокотравматичных оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии».
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России и ГБУЗ МКНЦ ДЗ г. Москвы.
Премируется поездкой на ESA 2015.

2. Н.В. Прасолов и соавт.
«Экстренная диагностика и терапия нарушений гемостаза».
ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ.
Премируется поездкой на конференцию в г. Геленджик.

3. В.А. Новиков и соавт.
«Оценка внесосудистой воды легких с помощью количественного анализа компьютерного изображения у больных с острым респираторным дистресс-синдромом».
ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ.
Премируется поездкой на конференцию «Школа А.П. Зильбера – Открытый форум» в г. Петрозаводск.

4. Д.С. Баскаков и соавт.
«Влияние адьювантных препаратов анестезии на частоту послеоперационной тошноты и рвоты».
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ.
Премируется поездкой на «Беломорский симпозиум» в г. Архангельск.

Поздравляем победителей и сообщаем о начале аналогичного конкурса на 2015 год.

............................................

Материалы заседаний МНОАР

 

© 1999-2014   Московское научное общество анестезиологов - реаниматологов (МНОАР)
    mnoar.med.ru
Адрес: Москва 119991
Погодинская ул., д.7, каб.407
Тел.:  8(499) 248-15-93
Факс: 8(499) 246-89-88
Почта: \ необходимо включить Javascript для просмотра защищенного адреса \