МОСКОВСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ

Заседание Правления МНОАР 18 января 2005 г.
17:30 зимний сад кардиологического корпуса РНЦХ РАМН
(м. Спортивная, Абрикосовский пер., д.2)

18 января в 18.00 в аудитории кардиологического корпуса
Российского   Научного   Центра   Хирургии   РАМН
состоится очередное заседание МНОАР.

..................................
          
.:. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ:   профессор Лубнин Андрей Юрьевич  
 
 
............................................                    
 

:. Баландюк А.Е., Кричевский Л.А., Алферов А.В., Козлов И.А.
:. ПОБУДИТЕЛЬНАЯ СПИРОМЕТРИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ГАЗООБМЕНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
:. ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР РФ, г. Москва
      Нарушения функции дыхания являются одними из часто встречающихся осложнений операций с ИК. Актуальность исследований в этой области подтверждает постоянно увеличивающееся количество кардиохирургических пациентов с ХНЗЛ и длительным анамнезом курения. При этом спектр и этиология дыхательных нарушений могут быть достаточно разнообразными.

      Накопление внесосудистой воды легких, микроателектазирование, проявления системного воспалительного ответа и многие другие факторы могут вызвать как преходящие, так и значимые нарушения легочной оксигенации, требующие длительной интенсивной терапии.
      К настоящему времени разработан обширный комплекс мероприятий, направленных на улучшение легочной вентиляции во время и после операций на открытом сердце. Однако, преимущественно, предметом исследований оказываются методики, применимые, в основном, в операционной и в ОРИТ. К профилактическим мероприятиям можно отнести традиционные методы физиотерапии, которые сводятся к выдоху с ПДКВ. К сожалению, данные, уже ставшие во многих клиниках рутинными, послеоперационные тренировки, не всегда могут обеспечить полноценную реабилитацию функции дыхания.

      В настоящее время в мире накоплен обширный опыт применения побудительной спирометрии (incentive spirometry) в качестве методики послеоперационной реабилитации функции дыхания у больных после различных хирургических вмешательств. Тем не менее, зарубежный опыт применения данной методики в кардиохирургии разноречив, а отечественный к настоящему времени отсутствует.

      В нашем сообщении представлен опыт использования побудительной спирометрии (ПС) у больных ИБС для пред- и послеоперационной тренировки функции дыхания. В исследовании мы использовали побудительный спирометр Coach 2 (Intersurgical, США).
      Тренировки начинались за два дня до операции и возобновлялись на 1-е послеоперационные сутки, сразу же после перевода больного из ОРИТ. Занятия со спирометром продолжались в течение недели после операции.
      У пациентов, применявших ПС для пред- и послеоперационной реабилитации функции дыхания были достоверно лучше показатели артериальной оксигенации, меньше длительность послеоперационной ИВЛ. Значимо большее количество больных было активизировано в операционной. О возможных преимуществах также говорит менее выраженный характер послеоперационного воспаления и меньшая встречаемость и продолжительность послеоперационного бронхита. Одним из немаловажных факторов можно считать уменьшение длительности госпитализации у пациентов, использовавших ПС.

      В целом, ПС можно признать эффективным и доступным методом периоперационной фунциональной реабилитации функции дыхания у кардиохирургических больных.

                    ............................................

:. Царенко С.В.
:. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИИ:
ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ НАРАСТАЮЩЕЙ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ?

:. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, г. Москва

      Пациенты с заболеваниями и повреждениями головного мозга представляют собой особую группу больных, своеобразие которой определяется широким использованием инвазивных средств мониторинга и проведением многодневной искусственной вентиляции легких. Сочетание этих факторов приводит к развитию гнойно-септических осложнений (ГСО). При лечении ГСО принципиально важным является соблюдение правил асептики и рациональной антибиотикотерапии. При проведении антибиотикотерапии решаются две задачи: тактическая - лечение конкретного больного и стратегическая - предупреждение формирования полирезистентной микрофлоры. В силу того, что наиболее частой группой больных являются пациенты без начальных признаков ГСО, тяжесть состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель, то основой тактики в нейрореанимации является правило «triple Е» (или «трех Э») - EEE (Effective Empiric Escalation) или ЭЭЭ (Эффективная Эмпирическая Эскалация).

      До недавнего времени проблема нарастающей устойчивости микробной флоры к действию антибиотиков решалась путем использования вновь появляющихся препаратов. В настоящее время этот экстенсивный путь неэффективен. Решение проблемы - в интенсивном пути. Способы интенсификации следующие: использование фармакокинетических свойств антибиотиков, повышение дозы нетоксичных препаратов с учетом их минимально подавляющих концентраций (МПК), ротация антибиотиков.

      С точки зрения фармакокинетики можно выделить два типа антибиотиков: с постантибиотическим эффектом и время-зависимым действием. Препараты первого типа лучше применять большими редкими дозами, а антибиотики второго типа - более низкими, но частыми дозами (возможно, в режиме постоянной инфузии).

      Следующий способ повышения эффективности антибиотикотерапии - повышение дозировок препаратов. Для подбора оптимальных доз недостаточно ориентироваться на данные стандартного микробиологического анализа с использованием коммерческих дисков. Стандартный анализ учитывает только обычные дозы и обычные режимы введения антибиотиков, поэтому может создаваться ложное впечатление о неэффективности большинства антибактериальных препаратов! Однако если расширить исследование за счет оценки индивидуальной минимальной подавляющей концентрации для конкретных микроорганизмов данного отделения реанимации, то можно установить, что их резистентность преодолевается за счет изменения режима введения препарата и повышения его дозировки.
      Наши работы показали, что использование повышенных дозировок аминогликозидов и фторхинолонов позволяет достигнуть эффективности in vivo у 80% больных, у которых по данным стандартного анализа отмечено формальная «неэффективность» in vitro.

      Последний способ интенсификации - ротация антибиотиков. В отделении в течение 7 лет принята эффективная схема ротации, идеологической основой которой является выделение четырех линий антибактериальной терапии: стартовой, основной, резервной («Грам-» резерва и «Грам+» резерва), а также стратегического резерва.

      Предлагаемые принципы антибактериальной терапии требуют увеличения затрат времени на сбор информации и размышления о тактике и стратегии лечения, которые окупаются значительным ростом ее эффективности.

                    ............................................

:. Петриков С.С., Царенко С.В., Крылов В.В.
:. МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
:. НИИСП имени Н.В. Склифосовского, г. Москва

      Лечение пациентов с повреждениями и заболеваниями головного мозга неразрывно связано с проведением комплексного нейромониторинга. Настоящее сообщение посвящено практическим аспектам мониторирования внутричерепного давления и оксигенации головного мозга, основанным на опыте отделения нейрореанимации НИИСП имени Н.В.Склифосовского.

      Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку и развитие дислокации головного мозга. Измерение ВЧД позволяет оценить выраженность внутричерепной гипертензии. Эта величина необходима, кроме того, для расчетов церебрального перфузионного давления (ЦПД) (ЦПД= АДср - ВЧДср). Минимально допустимой величиной ЦПД принято считать 70 мм рт. ст. Максимально допустимая величина не определена.

      Измерение ВЧД, несмотря на все ограничения, является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Критическим уровнем повышения ВЧД считают 20 - 25 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Среди инвазивных методов измерения ВЧД наиболее удобными являются внутрижелудочковое и интрапаренхиматозное измерение ВЧД. Однако возможно измерение ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствах.

      Мониторинг церебральной оксигенации. Основными методами мониторирования церебральной оксигенации являются: определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (SjO2), прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (рtiO2) и церебральная оксиметрия (rSO2).

      Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. Считают, что нормальные значения SjO2 находятся в пределах 55%-75%. Уровень SjO2 ниже 55% расценивают как проявление ишемии головного мозга, выше 75% как проявление его гиперемии.

      Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга основано на имплантации специального полярографического электрода непосредственно в вещество мозга. Нормальными величинами рtiO2 считают 25-30 мм рт.ст. при напряжении кислорода в артериальной крови около 100 мм рт. ст. Критически низким значением рtiO2 считают 8-10 мм рт.ст. Достоинствами метода являются высокая точность, отсутствие артефактов и низкий риск гнойно-септических осложнений. Следует, однако, учитывать, что величина рtiO2 представляет собой баланс между кислородом, доставленным к мозгу и потребленным им. Данное обстоятельство, а также локальный характер измерений затрудняет интерпретацию полученных результатов.

      Церебральная оксиметрия в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, является неинвазивным методом определения регионарной оксигенации головного мозга. Так как 80-85% крови в полости черепа является венозной, то показания церебрального оксиметра отражают, в основном, насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Особый интерес представляет использование двухканальных оксиметров для одновременного двухстороннего мониторирования церебральной оксигенации.
      Следует отметить, что при анализе данных, полученных при помощи вышеперечисленных методов оценки церебральной оксигенации, необходимо учитывать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

      Сочетанное использование измерения ВЧД и оценки церебральной оксигенации в практике работы отделения нейрореанимации позволяет оперативно корригировать тактику лечения больного и формировать общую стратегию интенсивной терапии пациентов с тяжелыми поражениями головного мозга

 

              ___________________________________________


 
Ё Материалы Заседаний Ё Имена и Даты Ё Доска Объявлений Ё Конкурс

Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов (МНОАР)
© 1999-2011   mnoar.med.ru